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Lap Hand suturing in stomach wall with EZ access
EZアクセス楕円型を用いた胃粘膜下腫瘍切除＋胃壁の腹腔鏡下手縫い縫合
世界で始めての楕円型プラットフォームEZアクセス楕円型をTANKO胃壁縫合に使ってみた
Columbus's Egg for Single port surgery
腹腔鏡手術は開腹手術に比較すると術後の痛みは明らかに少なく、腹腔内の癒着も圧倒的に少ない。また腹部に残る”きずあと（瘢痕）”もかなり小さいのだが、標準的な腹腔鏡手術では3カ所から5カ所の複数箇所に5mmから10mmの”きずあと”が残るのが普通だった。内視鏡手術の発展に伴って腹部の目立つ傷痕（はんこん）を少なくするための様々な努力が払われている。その手術は"RPS=Redeced Port Surgery"と呼ばれ、未だに進化の真っ只中にある先進技術のひとつだ。日本語に直訳すると『ポートを減らす手術』ということになる。では、ポートとは何か？ご存じ、『港』のことだ。国や地域が発展するには物や人の出入りが重要なように外科手術にもお腹の中の空間である腹腔という世界へ出入りする必要がある。従来の腹腔鏡手術はその小さな『ポート＝港』が複数個あった。ポートをおくには皮膚の切開が必要で、必然的に痛みや術後の傷痕が残ることになる。痛みを初めとした『侵襲（しんしゅう）』をさらに減らせるのではないか？ということと、整容性においてさらにいい結果が期待できるのではないかという考えのもと、複数個あった腹部の傷をひとつにする試みが「単孔(TANKO)」と呼ばれ、一つ一つの傷のサイズを小さくする試みが「Needle」と呼ばれている。TANKOは一般に「お臍」の1カ所を切開してその小さな傷から手術を行う。何故らなら、お臍は生まれつきすべての人にある「瘢痕」なので再度そこが瘢痕化してもあらたな傷痕は残りにくいというコンセプトだ。外科手術は魔法ではないので、腹腔内にある病巣を切除したり再建したりするには様々な道具の出し入れが必要となる。出来るだけ小さな穴から安全・確実にカメラやエネルギーデバイスを挿入しなければならない。だから、お腹の外の世界からお腹の中へ手術器械やカメラを出し入れする港（ポート）は非常に重要である。TANKOにおいてはお臍に装着する港（プラット
術後のきずあと(クリックすると大きくなります）ホーム）が世界中で様々な物が開発されてきた。その中でも使いやすい上にコストも他を圧倒しているのが『ＥＺアクセス（いーじーあくせす）』だ。これは京都市の西陣病院外科・高木剛先生が開発した素晴らしいデバイスでありTANKO手術においては全国的に広く用いられている。
今回使用したのはこの高木先生が開発したEZアクセスを、産業医科大学の柴尾和徳先生がmodifiyしたものだ。形状を真円から楕円にすることによって同じ皮膚切開でより広い鉗子間距離（細い手術器具の間の距離）をとることができる。一般的にこの鉗子間距離が長いほど手術は容易になる。このデバイスは卵形でありまさにコロンブスの卵的発想である。これまで多くのプラットフォームが世界で発売されてきたが驚くべきことに楕円形は初めてのことであった。このビデオはその楕円型をMISSIONが初めて使ったときのもので胃体上部前壁の小さな胃粘膜下腫瘍(GIST)切除に用いている。見てのとおりステイプラーで切除してしまえばものの数分で終わる症例だが、臍から遠い位置での縫合がこのEZアクセス楕円型から5mmの把持鉗子と5mmの持針器で可能かどうかをトライするのがミッションだった。噴門近くのGISTは切除と縫合を一気に行ってくれるステイプラーでは適切な切除が出来ない場合も多い。そのため、超音波凝固装置などで腫瘍を切除後に、胃壁を針と糸で縫合する場面が多いのでその時にために準備をしておく必要があったからだ。胆嚢摘出術や虫垂切除、大腸手術、脾臓手術などTANKO手術のいい適応疾患・臓器はあるが、この胃粘膜下腫瘍も非常にいい適応だと思っている。
さて、EZアクセス・楕円型を使用してみた感じはどうだろう。確かに左手鉗子と右手持針器の距離が通常のマルチポートの腹腔鏡手術に比較すると狭いが従来の真円のポートに比べると鉗子間距離が広く確保できた。今回のケースでは臍の窪みの中だけの切開で鉗子間距離は38mm確保できいわゆるmanupilation angleが比較的大きく鉗子操作は容易だった。切除、そして縫合時の運針自体は問題ないが、予想通り、糸結びにおいては通常のマルチポートとは若干のテクニックの変更が必要と感じた。今後もさらなる高みを目指して研究を続けていきたいと思う。
（2012年）
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