今回諸君に課せられたミッションはこうだ。腹痛を訴え受診した女性だ。大きな胆石に加え胃を貫く何かの骨と思われる物体が見つかった。これをおなかを切開することなく回収してもらいたい。・・わかっているとは思うが何が起ころうとも当局は一切関知しないので・・・それでは成功を祈る。

3D-CTでおなかの中に4cm弱の異物あり（赤い矢印） 60歳代の女性である。有症状の比較的大きな胆石がありそして謎の物体が胃の後壁を貫いて膵臓に刺さっていると思われる。胆嚢は胆石は大きいが胆嚢炎は起こしている様子はないので切除するのはそれほど困難性はないだろうと予測される。問題は魚骨と思われる異物だ。CT画像からすると十二指腸か胃の出口（幽門）付近で壁を貫きその後方（背側）に出ているようだ。この部位には自然の空間は無くこの異物を見つけるのは容易でないことが予測される。胆嚢を摘出後、無理をしない程度で攻め込んで魚骨を探しにいくこととする。

魚骨らしい異物を見つけた瞬間（青矢頭）当直高血圧で循環器内科を通院中の患者さんである。最近右上腹部の違和感が有るということで腹部エコー検査をしたところ大きな胆石が見つかった。典型的では無かったが胆石の症状の可能性もあるとのことで内視鏡外科へ紹介となった。

症状は激しくなかったが最大胆石が４cmほどあり今後胆嚢炎や胆嚢癌を起こす可能性もあり手術が望ましいと考えられた。ご本人も手術を希望されたので胆嚢や胆管の情報を得るためにCTを行った。その結果胃の背側に魚骨を思わせる３cm程度の物体が写っていた。胃カメラで確認出来るかもしれないということで後日胃カメラを施行したが骨は確認できなかった。すでに胃壁を貫いて完全に胃壁の外に出てしまったと考えられた。しかもよりによって膵臓に刺さっている可能性がたかいと思われた。ただ、この異物があるもののCTではその周りに膿が貯まったり炎症所見があるということはなかった。つまり、骨が有るかもしれないが悪さはしていない印象であった。方針としては胆嚢を切除して可能なら異物を摘出。どんどん膵臓を闇雲に掘っていくとその後の合併症が懸念されるため有る程度の安全な範囲で検索しだめなら潔く撤退するという方針になった。

手術が始まった。まずは胆嚢摘出術である。予想通りこれは難なく切除した。本番はそれからであった。
魚骨を胃壁から引きずり出すまず、異物は胃の出口付近の裏側にあるはずだ。となると胃の裏に到達しなくてはならない。ハーモニックエース（超音波メス）を用いて胃の表と裏を隔てるまくである大網を切開していき洗浄へ至る道を作った。そしてあたりをくまなく探したが見つからない。予測はしていたが胃の後の自由な空間（毛嚢）には骨は無いようであった。さて、どうするか・・・・。胃と十二指腸を膵臓から引きはがすかどうか迷った。きっともう少し掘っていけば見つかるかもしれない・・でも意外と見つからないこともある。あまりにも攻め込みすぎると撤退できなくなってしまう。現在はその異物が何らかの健康障害をおこしているわけではない・・・などと思案していたが、やはりもう少し頑張ってみることにした。丁寧に、膵臓や胃、そして胃を養う血管や重要な神経を出来るかぎり破壊しないように慎重に慎重に剥離を進めた。・・・そして、これはっ！と思うものにあたった。見つかった・・おそるおそる鉗子で触れてみる、がしっと硬い感触が伝わってくる・・間違いない、これだ、やったあ、見つかった。はやる気持ちをおさえその異物の周りを丁寧に剥離していった。その異物は一部胃の壁の中にめり込んでいて他方の端は膵臓内に入り混んでいた。まず胃壁から引き抜きそして膵臓から引き抜いてミッションは終了した。胃壁には小さな穴があいたので腹腔鏡下に縫合し手術を終了した。 。

術後の経過はきわめて順調であった。何事も無かったかのように３日後には病院をあとにした。


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摘出した胆石（左）と魚骨（右）体の中に棘（トゲ）などの異物が刺さって取れなくなることは日常生活でよくあることである。よく病院に来るのは手足にウニや蜂のトゲが刺さってとれない、とか、木くずが刺さってしまって取れません・・というものである。その他に多いのが、今回のような肴の骨やチキンの骨が消化管に刺さってしまうものである。骨を飲み込んでも何事もなかったように肛門から排出されてしまうことも少なくは無いと言われている。ところが食道や胃、小腸、大腸、肛門などで魚骨が突き刺さって腹膜炎などを起こしたり、化膿したりして手術になることも時々経験する。ひどい時には命にかかわる事もあり注意が必要だ。

今回のケースは魚骨は体内に確かに存在したがその周辺には炎症を起こしているサインはなかった。悪さをしておらずたた、そこにいるというだけであった。悪さをしていないに罰する必要があるのか？ということが議論になる。実際外科のカンファレンスでもいつかは必ず膿瘍を形成するから開腹してでも絶対に取るべきだ、というアグレッシブなDrもいれば何も起こしていないんだから無理して危ない橋を渡らないでいいのではという意見もあった。結局患者さん、そして家族といろいろな可能性についてい話し合い、胆石をとってそして魚骨を探してみる。膵臓と十二指腸または胃に挟まれた難しい場所なので無理をすると合併症を起こしかねないので有る程度の検索をしてこれ以上は危ないと思ったら撤退し将来的に化膿したり悪さをした場合はあらためて方針を考えましょうと言うことになった。結果的には異物は完全に摘出され最高の結果となった 。

術後の腹部のきずは小さく目立たない外科のカンファレンスでも話がでたが、腹腔鏡で見つからなかったら開腹してでも見つけるべきだ・・との発言があった。その言葉の裏には未だに開腹手術のほうが優れた手術であるという意味が含まれていると感じた。でも、実際内視鏡外科をやっていてつくづく思うがもはや”盲目的な開腹手術”以上に内視鏡手術は進んでいる。大きな声では言えないがよっぽどの理由が無いかぎりおなかや胸を大きく開けるべきではないと考えている。

内視鏡手術を知れば知るほどその大きな可能性を感じる。思いもよらないパワーを秘めている。それを知らない人々にいかにそのすばらしさを伝えていけるのか、誤解を説いていけるのか・・・それは決して楽ではない。でも病気と戦う患者さんたちのため、迷える外科医のためそのミッション（任務）を遂行していかなければならないとあらためて感じた。