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Misson for Life Island clinic minimally invasive surgery center. since 2003 
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lipoma

MISSION

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strategy
今回諸君に課せられたミッションはこうだ・・
70歳代の女性で腹痛があり近所のクリニックで検査をした結果、大腸に巨大な粘膜下腫瘍が見つかった。精密検査で最大14cmの巨大な結腸脂肪腫であることがわかった・・・このケースに最小限の開腹で腫瘍を含む大腸を最小限の範囲切除してもらいたい ・・わかっているとは思うが何が起ころうとも当局は一切関知しないので・・・、それでは成功を祈る

STRATEGY

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BE lipoma手術前のレントゲン写 真。バリウムを肛門から注入してレントゲンを撮っています(注腸造影)。。白い矢印で示した部分が大腸粘膜下腫瘍(ねんまくかしゅよう)です。今回は老年女性に見つかった大腸の良性腫瘍である。術前の諸検査で結腸脂肪腫であることは間違いないと考えら得る。つまり悪性腫瘍ではなく良性腫瘍である。良性腫瘍とはいえサイズが5cmを越えると腹痛等の症状が出るばかりか腸重積(ちょうじゅうせき)など腸がつまうことがあり切除することが望ましい。良性であるからリンパ節郭清などは不要で腫瘍の存在する大腸を最小限の範囲のみ切除すればよいこととなる。今回は手術前の検査で腫瘍は左側の大腸である下行結腸(かこうけっちょう)にありこの部位 を腹腔鏡下に授動(埋まっている腸を掘り起こすこと)したのち左下腹部に小さな開腹をおいて授動した下行結腸を体外に引き出し脂肪腫の存在する適切な範囲を切除することとした。

DOCUMENT

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ct lipoma手術前のCTの写真(白い矢印)。大腸の中に脂肪と同じ濃度の腫瘍がありました。これだけでも大腸脂肪腫(しぼうしゅ)の診断はつきます。オペは全身麻酔下にとりおこなわれた。臍下に約1cmの皮膚を切開し直径12mmのシース(筒)を挿入する。腹腔内(ふっくうない)に8mmHgの圧で炭酸ガスを送り腹腔内にオペを可能にする空間を確保する。そのポートから直径1cmの高性能のカメラを挿入しおなかの中の空間を観察する。処置のためのポートをさらに2本挿入した(後で1本追加)。直径腫瘍の存在する下行結腸(かこうけっちょう)は普通 、おなかの中で背中側に固定された状態となっているため切除するためにはまずその固定を解除しなければならない。これを授動(じゅどう)というがこれは開腹手術でも内視鏡下手術でも必須の操作である。左側の大腸を電気メスやハーモニックスカルペルを用いて十分に授動したのち左下腹部に5cmの小さな開腹をおいて大腸を体外に引き出した。あとは腸の外から腫瘍を触れて腫瘍の存在する部位 を確認し切除範囲を決めて切除し、体外で腸管を手縫いで吻合(ふんごう:つなぎ合わせること)すればオペは終了だ。
しかし今回のオペは一筋縄ではいかなかった。予定通 り小さなきずから大腸を体外に引き出したまではよかったのだがいくら触れても腫瘍の位 置がわからない・・・通常のガンであれば石のように硬くなるためすぐに位 置の確認が可能だ・・しかしこの”巨大結腸脂肪腫”は腸の外からはいくら丁寧に触れてみてもどこにあるのかさっぱりわからない・・さてこまった。このような場合、肛門から大腸カメラを挿入し、腸の中から観察しながら場所の決定をする場合がある。しかし今回は状況は想定されておらず足は閉じたままになっていたため不可能であった。そのため切除予定の近くの腸に5mm程の小さな切開をおいて胆道鏡といわれる細いカメラを大腸の中に入れて観察しなんとか切除範囲を決定できた。
切除範囲が決まれば後は通常のテクニックでオペは完了する。

手術後の経過は良好であった。キズの痛みも軽くオペの翌日から歩行が可能で2週間弱で退院した。specimen切除した大腸を切り開いたところ。大腸の内部には上の写真に示すような黄色調のとても軟らかい粘膜下腫瘍が存在した。最大径は14cmであり国内で発表されたものでは最大級の大きさと思われます。

COMMENT

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scar術後の腹部の傷のようす。臍とその上下2カ所に1cmのきず左中腹部に5cm程度の皮切をみる。 今回のケースは大腸の良性腫瘍である”脂肪腫”である。現在では学会や学術雑誌での症例報告も増加し手術までに診断がつかず”つい”ガンとして過大なオペがなされることは少なくなったといわれる。これまで日本国内では200例あまりの報告があるがそのほとんどが5cm以下のサイズであり今回のように10cmを越えるものはきわめて少ない。今回は最大14cmであり私が文献を調べた範囲では大腸脂肪腫としては最大の大きさであった。また今回のように内視鏡を用いて小さなキズでオペを行った報告はこれまで全国で4例に過ぎない。今後はさらに増加していくと思われる。われわれはこの2年間で4例を腹腔鏡下にこの大腸脂肪腫のオペを成功させた。他の3例は4cm、5cm、8cmのサイズであった。今回のケースは際だってサイズが大きかった。他のケースでは腸の外から簡単に腫瘤が触知されたので今回も同じようにイメージしていたのだが実際は触ってわかるものではなかった・・。なんとか小さな工夫で適切な範囲を切除することができた・・。キズの大きさは最大5cmであるが、このケースで従来の開腹手術を行うと、普通 はその4倍の切開は必要となると思われる。
腹腔鏡下大腸切除術が世界で初めて報告されてから今年で12年になる。この間,世界中の多くのパイオニアたちによって安全・確実にこのオペを遂行するノウハウが”人類の経験”として蓄積されてきた。大腸では今回の脂肪腫などの良性腫瘍や憩室症(ミッションX参照)、潰瘍性大腸炎、早期大腸癌、そして進行大腸癌にまで適応できるレベルまで発展してきた。しかし諸々の事情で実際は全大腸疾患の10%程度がこの内視鏡手術で行われているにすぎない。患者さんのために今後ますますこの手術がどこでも、誰でも、安全・確実に遂行できるようになることを望んでいる。

(2002年)

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